創新藥發展是關乎生物醫藥科技實力、關乎產業后勁與活力、關乎人民健康與國家安全的重要一環。今年1月，備受矚目的2022年國家醫保目錄藥品談判落下帷幕，阿茲夫定片、清肺排毒顆粒兩款國產新冠口服藥醫保談判成功，派安普利單抗、達妥昔單抗等業內外廣泛關注的重磅新藥卻在此次醫保談判中未見身影，“創新藥如何醫保定價”“醫保談判定價如何激發藥企創新活力”等話題引發社會熱議。
3月1日，國家醫保局發布《關于做好2023年醫藥集中采購和價格管理工作的通知》，首次提出“新批準藥品首發價格形成機制”，要求北京、天津、河北、上海、江蘇、四川等6省（市）為先行區域，參照國產新冠藥物的定價規則，做好新批準藥品首發價格受理、定期評估、動態調整等工作，創新藥定價的方向性趨于明朗。
3月4日、5日，隨著全國“兩會”正式拉開帷幕，多位人大代表、政協委員圍繞“優化創新藥價格形成機制”“完善創新藥醫保定價機制”等主題建言獻策。我國創新藥實行醫保談判定價機制時間不長，目前仍處于探索實踐階段，本研究結合我國創新藥發展演進開展初步梳理和探討。
??? 我國創新藥發展演進
創新藥也稱原研藥，相對于仿制藥而言，是指從機理開始源頭研發，具有自主知識產權，具備完整充分的安全性有效性數據作為上市依據，首次獲準上市的藥物。國家2020版《藥品注冊管理辦法》對創新藥進行了分類界定。
創新藥研發能力是創造企業利潤、提升企業核心競爭力的關鍵所在，具有高投入、高風險、長周期的特點，而新藥研發公認的“三十”定律（從研發到上市耗費10億美元、10年時間、僅10%成功率）更是彰顯了創新藥行業的高門檻。
20世紀期間我國醫藥工業以化學仿制藥物為主。2000年以后，隨著國外高價品牌藥進入中國市場，國內科研院所、實力企業開始加快新藥研發步伐，但大部分傳統藥企仍以生產仿制藥為主。自2008年起國家開始啟動“重大新藥創制”專項，劍指重大藥物自主創新推動我國醫藥行業轉型。2011年，浙江貝達藥業的肺癌靶向藥物埃克替尼國內獲批上市，打響國產創新藥第一槍，雖然該藥仍屬國外原研藥的“派生藥”，但其療效超過了國外“母藥”，大大振奮了我國醫藥行業創新的信心。2014年江蘇恒瑞醫藥研發的用于治療晚期胃癌的小分子藥物阿帕替尼全球首個獲批上市，這是我國自主研發出的第一個真正意義上的創新藥，標志著我國創新藥發展進入新階段。2015年以來，國家陸續出臺了一系列在藥品上市注冊、醫保采購與流通等環節強有力的鼓勵創新藥發展的政策，大大激發了藥企新藥研發的動力，創新藥臨床試驗申請（IND）和新藥注冊申請（NDA）數量迅速增長，創新藥市場占比逐漸加大。
在政策、資本、人才等多重因素共同驅動下，我國新藥研發進入蓬勃發展時期。據中國醫藥工業信息中心統計，2017-2022年間，全國累計批準上市了86款國產創新藥，主要集中在抗腫瘤、抗感染、心血管系統和免疫調節等疾病領域。2019年百濟神州的澤布替尼、石藥集團的馬來酸左旋氨氯地平片先后獲得美國FDA批準上市，開啟中國創新藥在美上市元年，標志著我國醫藥行業創新實力逐步增強，并得到國際醫藥界認可。“十三五”期間，我國企業在研新藥數量全球占比超三成，2021年新啟動核心臨床試驗數量超過歐盟、僅次于美國。
???我國創新藥醫保談判定價機制
我國公立醫療機構是為人民群眾提供醫療健康服務的責任主體，也是我國藥品消費的最大終端市場，約占全國藥品消費80%的市場份額。創新藥被納入國家醫保目錄，是打開公立醫療機構市場、實現產品銷售額快速增長、加速商業化進程的重要途徑。
? 創新藥醫保定價談判
在高昂的研發成本、時間成本以及“九死一生”的沉沒成本等因素下，創新藥企業需要合理收益以維持研發再投入，高價格、高回報成為創新藥的鮮明特征。 2015年，國家發改委出臺《推進藥品價格改革的意見》，我國創新藥定價體制迎來市場調節下自主定價的新階段，并正式實現與國際接軌，這一重大改革堅定了國產創新藥研發信心。 創新藥自主定價僅限于藥品零售價，而醫保支付價在此基礎上通過談判方式進行調整。2016年，國家醫保部門在藥品價格探索中首次引入醫保價格談判機制，以更好地協調平衡各方利益，科學調整藥品價格。同年，成都康弘生物公司的康柏西普眼用注射液（商品名“朗沐”）成為首個通過醫保談判成功納入醫保目錄的國產創新藥。2018年國家醫保局成立后，直接負責藥品定價與醫療結構藥品集中招標采購，在創新藥醫保準入談判方面，著力引導藥品評審“從主觀到客觀”，關注客觀數據證據；同時，通過“以量換價”的談判準入方式推動藥費下降。
縱觀已開展的5次醫保藥品目錄準入談判，累計有250種藥品通過談判新增進入目錄，藥品平均降價50%-60%左右，有力地推動了在“保基本”前提下保障臨床急需創新藥用藥，讓老百姓“有藥可用，看得起病”，讓過去因天價藥品放棄治療的患者看到更多生的希望。但與此同時，也有諸多創新藥企業難以接受“靈魂砍價”而放棄進入醫保目錄。
2023年初，納入新版《國家醫保藥品目錄》中的新冠口服藥阿茲夫定片在2022年上市前披露了其研發及生產成本等核心數據。國家醫保局1月出臺《新冠治療藥品價格形成指引（試行）》，以及3月發布《關于做好2023年醫藥集中采購和價格管理工作的通知》，均旨在堅持市場決定價格、尊重企業自主定價的基礎上，更好發揮政府作用，引入醫療機構和行業協會參與社會共治，引導企業公開透明合理地形成新批準藥品首發價格。
? 業界關注焦點追蹤
我國創新藥實行醫保談判定價機制以來一直備受業界關注。創新藥價格多少是合理的？專家普遍認為，醫保談判不是簡單的價低者得，需要從藥品成本療效、費用預算影響、醫保基金負擔等角度開展科學測算，以保持企業持續的研發投入，引導激勵創新迸發更大的活力。應在公開透明的前提下，構建科學的成本-效益模型，形成創新藥談判的合理底價，在“保基本”與“促創新”之間尋求平衡，最終實現國家、患者、藥企等多方共贏。
熱議一：創新藥醫保定價成本估算是否合理。
創新藥定價方法核心是基于藥物經濟學“以價值為基礎”的成本-效益測算法。因此創新藥醫保談判在開展預算影響分析時，除考慮藥品本身的研發、生產成本外，還要綜合考慮不良反應處理成本、住院護理成本、檢查費用，以及聯動耗材成本、服務設施費用、隨訪成本等伴隨干預措施相關的成本。目前我國創新藥成本測算方法尚不系統規范，存在創新藥成本低估的風險。
熱議二：創新藥價值評估體系有待進一步完善。
我國醫保藥品準入采用了多維度綜合價值評估體系，綜合價值評估主要體現于有效性、安全性、經濟性、創新性和公平性五個維度。其中藥物經濟學價值評估是創新藥綜合價值評估最為重要的環節之一。我國藥物經濟學評價剛剛起步，目前的創新藥價值評估指標體系還不夠完善，缺乏真實世界數據對臨床有效性和安全性作為加分項的考慮，以及能充分體現創新藥和仿制藥區別的評價指標，導致難以精準評估創新藥的經濟價值。
熱議三：創新藥談判定價是否能有效激發企業研發創新活力。
近5年我國醫保談判藥價年均降幅約60%，在很大程度上解決了患者醫療費用問題，但是對于供給方的藥企來說，大幅降價是否有利于保持藥企持續創新的動力？據報道在2022年醫保談判前，有13個國產創新藥主動退出了談判，其中10個是填補相關領域空白的獨家重磅品種，雖然退出的真實原因并不清晰，但不得不引起業內人士的思考。據2011-2021年國家工信部發布數據，過去10年期間我國醫藥企業整體研發投入僅為1.7%，只有個別企業能達到3%-5%，遠低于發達國家10%-15%的水平。而目前我國創新藥醫保準入“靈魂砍價”后，持續下降的利潤率將影響企業的中長期研發投入，使企業難以增強可持續發展的“造血”功能。
熱議四：創新藥價格政策與其他醫藥政策的聯動不足。
在談判藥品落地方面，部分創新藥進入醫保降價后“以量換價”的轉換機制不順暢。盡管國家醫保局明確規定實施新版醫保目錄，但醫保與衛生部門仍存在人財物保障能力不足、信息標準化缺乏支撐以及醫療機構采購不暢與支付單一等問題，造成目錄內創新藥存在買不到，以及不能及時、足額、便捷報銷的狀況，使得參保群眾的獲得感大打折扣。
綜上，創新藥定價政策不單是醫保準入政策，也不僅僅是藥品定價等微觀技術問題，而是關系到國家戰略和經濟命脈。一方面，創新生物醫藥是我國屈指可數、有能力與發達國家“并跑”甚至“領跑”的領域，但卻存在部分環節“卡脖子”的困境；另一方面，應對日益增加的經濟下行壓力，創新生物醫藥是有望形成萬億級規模的戰略性新興產業，然而目前我國創新藥研發仍存在臨床資源有限，缺乏促進醫藥創新的關鍵共性技術與重大顛覆性技術等，亟需從研發、制造、流通等產業鏈關鍵環節統籌考慮，構建促進創新藥發展的產業生態系統。
??? 他山之石：發達國家醫保定價經驗
目前幾乎所有發達國家均以藥物經濟學理論為基礎，以臨床價值為導向，通過對創新藥進行成本-效益評估后，由政府和藥企進行談判協商定價。主要經驗如下：
——成立專門藥物評價機構。價值評估是國家醫保藥品價格談判的基礎。各國開展藥品價值評估的機構既有如英國國家臨床規范研究院（NICE）等政府職能部門，也有德國衛生服務質量和療效研究院（IQWIG）等半官方獨立機構，均在在政府資金支持下運行。
——采取由廠商提供數據材料證明藥品價值，對創新藥實行定價前藥物經濟學評價的制度體系。對于填補臨床空白、首次使用的創新藥，均給予一定的上市“試用期”，在此期間允許藥企不同程度的自主定價并醫保支付。經過試用期取得臨床用藥真實評估數據后，再開始與政府進行談判博弈協商確定最終的支付價格。
——政府指定成立專家組制定藥品評估報告。專家小組根據藥企上報材料、相關文獻以及臨床相關人員、患者等意見，編寫藥品評估報告，涵蓋安全性、有效性、成本-效益分析、預算影響分析等，為醫保談判提供參考依據。
——政府組建多方利益主體談判小組，通過公開、公正的醫保談判以達成共識，并對藥品支付價格進行動態調整。談判結果通過價格/數量合同、利潤控制合同、療效預期合同等來實現。談判后的藥品降低價格，讓大部分人用得起藥，也較大程度增加藥企產品銷量。所有的國家均采用藥價動態調整機制，大多數國家通過綜合考慮藥品使用量、利潤或重新評估臨床價值等方式下調創新藥價格。
??? 思考與探索
我國創新藥實行醫保談判定價機制時間不長，目前仍處于探索實踐階段，尚存在諸多機制和方法體系需要完善。在我國建設創新型國家大背景下，在保障人民群眾“看得起病、用得起藥”前提下，需要多維度加強研究與探討，逐步建立并完善科學的、具有中國特色的創新藥定價體系。
1.立足藥物經濟學“以價值基礎”的效益評估方法，遵循臨床醫學和醫藥產業規律，全口徑考慮創新藥綜合成本，科學完善創新藥價值評估體系，并對創新藥和仿制藥實行價值差異化的管理和支付方式。
2.鼓勵并規范開展創新藥真實世界研究，酌情給予創新藥自主定價上市銷售并納入醫保報銷“試用期”，通過臨床應用獲得真實世界藥物價值評估證據后，再進行醫保談判定價。鼓勵開展創新藥上市后研究，促進價值評估的持續性證據與常態化糾偏。
3.支持部分有條件的省市結合地域條件和自身情況，開展先行先試，大膽探索，不斷總結經驗，以逐步建立并完善形成適合我國國情、具有中國特色的創新藥醫保定價體系。
4.兼顧促進產業發展和提高藥物可及性目標，建立產業促進部門與衛健、醫保、藥監等協同聯動機制和政策集成機制，加強藥品相關信息實時共享和深入挖掘分析，探索醫保藥品“雙通道”銷售與支付模式。
5.隨著多層次醫療保障制度建設縱深推進，在健全補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈等方面，強化對創新藥支付的統籌安排。探索由基本醫保支付創新藥一定報銷比例的基礎上，剩余部分由商業健康保險或患者承擔，避免創新藥因為價格原因無法進入醫保。
6.行業主體要更加注重回歸以患者為中心、以臨床需求為導向的創新，以《以臨床價值為導向的抗腫瘤藥物的臨床研發指導原則》等為指引，走出“跟風”同質化競爭等困境，放眼全球視野來謀劃國際認可的“全球新”，在更大范圍內實現價值回報。 我國創新藥的發展還有很長的路要走，醫保支付體系僅是其發展生態的其中一角，未來仍需政、醫、產、學、研、資各界在基礎研究、源頭創新、臨床轉化、監管體系、產業鏈體系等方面協同發力，助推我國從制藥大國向制藥強國跨越式發展。
作者： 蘭國威、董艷玲
